כאשר מדובר בפגיעה מעבודה, ועדה רפואית של ביטוח לאומי בוחנת האם נכותו של המבוטח היא תוצאה של פגיעת העבודה ומהו היקף הפגיעה, וקובעת את דרגת נכותו של המבוטח מעבודתו. בעת הצורך, הוועדה משלבת בדיוניה יועץ רפואי, או מבקשת מהמבוטח לעבור בדיקות נוספות. בשורות הבאות מידע על כל מה שקורה לפני ועד שמגיעים לערעור ועדה רפואית ביטוח לאומי.
מה הרכבה של הועדה הרפואית בביטוח לאומי?
יש מספר סוגי ועדות ביטוח לאומי. הועדה הרפואית של ביטוח לאומי במקרים של תאונות עבודה, מורכבת מרופא אחד או שניים (המכונים "שופטים רפואיים"), המתמחים בתחומים רפואיים שונים. רופאי הוועדה אינם רופאים מטעם הביטוח הלאומי, וממונים על ידי שר הרווחה כדי לשמש כפוסקים בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
הרכב הרופאים בוועדה הרפואית נקבע על ידי רופא הביטוח הלאומי, וזאת לפי ההתמחות הרפואית הנדרשת לסוג הפציעה של המבוטח. המועצה כוללת גם מזכירה, שהיא עובדת המוסד לביטוח לאומי, שתפקידה לרשום את הצהרות המבוטח ולדאוג לשמירה על זכויותיו.
אם המבוטח סובל ממספר ליקויים רפואיים הדורשים בדיקה של יותר משני רופאים, הוא עשוי להישלח לבדיקה אצל יועץ רפואי, לפני או לאחר התכנסות הוועדה הרפואית, וחוות דעתו של היועץ הרפואי תינתן לוועדה הרפואית לצורך קביעת דרגת הנכות. עותק מחוות הדעת יישלח גם לנתבע.
במידה והתובע לא מסכים עם הפסיקה, הוא יכול להגיש ערעור ועדה רפואית ביטוח לאומי תוך 30 יום ממועד הפסיקה.
תחילה, איך עובדת הועדה הרפואית?
לפני כניסת המבוטח לחדר, הרופאים קוראים את המסמכים הרפואיים שבתיק שלו, ולאחר מכן המזכירה מבקשת ממנו להיכנס לחדר הישיבות.
המבוטח יתבקש להציג תעודת זהות או תעודה מזהה עם תמונה (ללא תעודה מזהה עם תמונה, הוועדה לא מבצעת את הבדיקה). המזכיר יציג בפניו את עצמו ואת הרופאים בשם ובמומחיות. הרופאים והמזכירה יענדו תגי זיהוי.
כאשר מבוטח מכיר באופן אישי את אחד מהרופאים המכהנים בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, בין אם כרופא מטפל שלכם, או שקיבל ממנו חוות דעת, הוא לא יוכל להשתתף בוועדה הבוחנת אותו. במקרה כזה, עליו להודיע על כך למזכיר המועצה, והוא יזומן לוועדה אחרת.
הצגת הבעיות הרפואיות
לפני הבדיקה המבוטח יתבקש לציין מהי הנכות הרפואית ממנה הוא סובל כתוצאה מהתאונה. אם קשה לו לתאר את המוגבלות הרפואית שלו, הוא רשאי להביא מישהו שייצג אותו (עורך דין המתמחה בביטוח לאומי), מתרגם או בן משפחה) שיציג עבורו את טענותיו. הטענות יירשמו בדוח הדירקטוריון והמבוטח יתבקש לאשר אותן בחתימתו.
ניתן להכין מסמך המפרט את התביעות הרפואיות והנכויות של המבוטח ולהגישו לרופאי המועצה או למזכירה. מסמך זה יצורף לדוח הדירקטוריון.
הגשת מסמכים למזכיר המועצה
בעת הגעתו של המבוטח לוועדה הרפואית, עליו להביא עותקים של כל המסמכים הרפואיים הקשורים לפציעת העבודה שלו, חוות דעת רפואית, מכתבי שחרור, אישור רפואי על אובדן כושר עבודה וכדומה. אין צורך להביא עותקים של מסמכים שהוגשו עם התביעה לדמי פגיעה, אלו כבר נמצאים בתיק שלו ויסופקו לדירקטוריון. מומלץ להביא כל צילומי רנטגן שבוצעו כתוצאה מהפציעה, לרבות פירוש צילומי הרנטגן.
בדיקה גופנית
לפני הבדיקה יתבקש המבוטח לחתום על טופס המעיד על הסכמתו להיבדק על ידי רופא המועצה.
בהתאם לסוג הפציעה, רופאי המועצה יחליטו אם יש צורך בביצוע בדיקה גופנית. אם הוועדה מורכבת משני רופאים, לא תמיד נדרשת בדיקה של שניהם. במהלך הבדיקה יתייחסו הרופאים לבעיות וללקויות רפואיות שצוינו ולפגיעה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
המבוטח רשאי להביא מלווה שיהיה נוכח בבדיקה הגופנית ויעזור לו להתלבש או עורך דין מומחה לתאונות עבודה, שייצג אותו בוועדה.
הבדיקה הגופנית שעורכת הוועדה נועדה לאבחן ולקבוע את דרגת נכות המבוטח ולא לצורך טיפול רפואי, לכן אין זה דומה לבדיקה שעורך רופא המשפחה או רופא מטפל אחר. כמו כן, לרופא אין סמכות לדון בטיפול הרפואי הנחוץ למבוטח, ולכן אין טעם להגיש בקשות הקשורות לטיפול הרפואי.
סיכום דיון וקביעת דרגת הנכות
בתום הבדיקה, לאחר צאת המבוטח מחדר המועצה, הוועדה מסכמת את ממצאיה. הרופא קורא למזכירה את ממצאיו הרפואיים בהתאם למסמכים הרפואיים בתיק, הבעיות הרפואיות שהוצגו ותוצאות הבדיקה הגופנית. דרגת הנכות תיקבע על פי ממצאים אלו. כמו כן, ייקבע מועד לתחילת דרגת הנכות הרפואית והאם דרגת הנכות היא זמנית או קבועה.
הפניה לבדיקות נוספות
אם הוועדה סבורה שעל המבוטח לעבור בדיקות רפואיות נוספות או לספק מסמכים רפואיים נוספים, הוא יקבל מכתב בנושא. במידה והדבר כרוך בבדיקות רפואיות, נפגעי עבודה ביטוח לאומי יקבלו הודעה על זמן ומקום הבדיקה. בשלב זה טרם תיקבע להם דרגת נכות. עם קבלת החומר הרפואי הנדרש, הוועדה תתכנס שוב ודרגת הנכות תיקבע ללא צורך בנוכחותם.
הודעה על החלטת הדירקטוריון בצירוף עותק מדוח הדירקטוריון ישלחו למבוטחים בדואר, בהקדם האפשרי לאחר סיום דיוני הדירקטוריון. מומלץ לשמור את עותק הדוח – עבור עותק שני, המבוטח יידרש לשלם. אם נקבעה למבוטח דרגת נכות, התיק יועבר לפקיד התביעות לטיפול בתשלום הקצבה או המענק.
ערעור על החלטת הוועדה
לרשות התובע הזכות לערער על החלטת הוועדה הרפואית. כאמור לעיל, ערעור ועדה רפואית ביטוח לאומי יוגש לא יאוחר מ- 30 יום לאחר מועד קביעת הוועדה. לרשות התובע האפשרות לערער הן על אחוזי הנכות והן על אחוזי אי כושר.
אם התובע לא נעזר בעו"ד שמתמחה בביטוח לאומי לפני הגשת הערר, חיוני שיעשה זאת בהקדם על מנת להגדיל את סיכויי התביעה ואת שינוי פסיקת הוועדה לטובתו.
