כל המגיש תביעת פיצויים מביטוח לאומי בגין נכות או לקות כלשהי חייב להתייצב בפני ועדה רפואית. הוועדה מורכבת מרופא מומחה שאחראי על קביעת דרגת הנכות של המבוטח ומזכיר, שאחריותו כוללת את רישום הצהרות המבוטח, פרוטוקול הוועדה ותשומת לב לשמירה על זכויות המבוטח.
ברוב המקרים, נוכחות המבוטח מתבקשת. אולם, במקרים מיוחדים יכולה להתקיים ועדה רפואית בביטוח לאומי ללא נוכחות המבוטח. בשורות הבאות נפרט מתי נוכחותו של המבוטח לא הכרחית בוועדות השונות.
ועדה רפואית לנכות כללית
מבוטח שהגיש תביעה עבור קצבת נכות כללית יידרש להגיע לועדה הרפואית של ביטוח לאומי. במקרים חריגים, יוכל לדרוש הליך מהיר לתביעת קצבת נכות כללית, אשר מתבצע ללא נוכחות המבוטח. להלן האוכלוסיות המשתייכות למקרים החריגים הללו:
- חולים במחלה ממארת, המצויים בתהליך טיפול אקטיבי או במצב סופני.
- חולי ALS (מחלת ניוון מוטורית), המטופלים ב- RILUTEK.
- בעלי לקות נפשית בשיעור 50% לפחות.
- בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית בשיעור של 40% לפחות, אשר הוכרו על ידי משרד הרווחה.
- חולי שחפת קשה.
- מי שעברו השתלת כליה, לב, ריאה, כבד, לבלב או מוח עצם ומצויים בשנה הראשונה לאחר ההשתלה.
- חולים במחלות קשות או זיהומיות, המקבלים טיפולים פעילים.
- מי שמרותקים לכיסא גלגלים או עם חוסר תפקוד מלא בשתי הגפיים.
כדי שתתקיים ועדה רפואית בביטוח לאומי ללא נוכחות התובע, עליו לחתום בטופס התביעה על הסעיף שבו הוא מסכים לקביעת אחוזי נכות רפואית ללא בדיקת הוועדה, על סמך המסמכים שיגיש עם טופס התביעה. בכל מקרה שלא צוין לעיל, לרשות רופא הועדה הזכות להחליט האם לקבל את בקשת התובע, מה שיעניק לבקשתו עדיפות, ותביעתו תטופל תוך 30 יום לכל היותר מיום קבלת התביעה.
ועדה רפואית לילד נכה
על פי 'חוזר נכות (ילד נכה) 1916', במקרים בהם נתבעת גמלת ילד נכה, נוכחותו אינה הכרחית, והוועדה יכולה לקבוע את אחוזי הנכות שמגיעים לו על סמך מסמכים רפואיים בלבד, פרט למקרים בהם קיימת סבירות לכך שהתביעה תידחה מכל סיבה שהיא. במקרים אלו, הוועדה תזמן את הילד לבדיקה ותיערך בנוכחותו ובנוכחות הורה או אפוטרופוס.
כדי שתתקיים ועדה רפואית ביטוח לאומי ללא נוכחות הילד, על ההורים להגיש את טופס התביעה ולחתום בו על סעיף "הסכמה לקביעה בידי רופא ללא נוכחות". הסכמה זו תמנע בדיקת תלות מוחלטת בעזרת הזולת, שנערכת לילדים מעל גיל 3 ועשויה לקבוע זכאות לגמלה מקסימלית שעומדת על 188%, למעט מקרים חריגים.
באילו מקרים תתקיים ועדה רפואית ביטוח לאומי ללא נוכחות הילד?
להלן המקרים בהם זכאות הילד תיקבע ללא נוכחותו, בהתאם למסמכים והבדיקות הנדרשים:
- הלוקים במוגבלות שכלית בינונית, קשה או חמורה, שנקבעה על ידי ועדת האבחון של משרד הרווחה.
- החולים במחלת שריר ניוונית.
- הלוקים בשיתוק מוחין (CP).
- חולי סוכרת.
- המצויים על הרצף האוטיסטי.
- בעלי לקות ראייה שעברו בדיקת זכאות לתעודת עיוור/ לקוי ראייה מטעם השירות לעיוור.
- החולים בדיסאוטונומיה משפחתית (FD).
טיפים להליך מהיר ובטוח לקביעת נכות וקבלת הקצבאות שמגיעים לתובע
- הקפידו למלא את טופס התביעה במלואו באופן ברור וקריא. אם אתם מתקשים, פנו לקבלת עזרה בהגשת תביעה לביטוח לאומי מעורך דין שמתמחה בתחום זה.
- לקביעת נכות או דרגת אי כושר ביטוח לאומי זקוק למסמכים רפואיים שמוכיחים את טענותיכם. צרפו לטופס התביעה את כל הבדיקות והאבחונים הרלוונטיים, כולל אבחון של רופאים מומחים הקשורים לנכות או למגבלה הנדונה.
- החלטת הוועדה לא מספקת אתכם? הגישו ערעור ועדה רפואית ביטוח לאומי מחויב לדון בערעור ולערוך ועדה נוספת, בתנאי שלא חלפו 60 יום מיום החלטת הוועדה עד למועד קבלת הבקשה לערעור.
